(Phoenix dịch từ http://student.bmj.com/issues/03/06/education/182.php)
Khâu vết thương là một kỹ năng ngoại khoa được ứng dụng rộng rãi ở nhiều lĩnh vực khác bên ngoài phòng mổ. Trong quá trình thực tập lâm sàng, hầu hết các sinh viên Y đều được khâu vết thương vào lúc này hay lúc khác. Tuy nhiên có rất ít sinh viên có đủ tự tin để có thể "đương đầu" với các vết thương và kỹ năng này có thể là rất khó học. Do đó, trong bài viết này chúng ta sẽ xem lại những kiến thức cơ bản về kỹ năng khâu vết thương. Chúng ta cũng sẽ bàn luận thêm một ít về các kỹ năng nâng cao và chia sẻ những "tuyệt chiêu" để có thể có được kết quả tốt nhất.
Sự lành vết thương
Để hiểu những kiến thức cơ bản về kỹ năng khâu vết thương thì cần phải hiểu cơ chế lành của da nơi tổn thương. Quá trình này diễn ra qua 4 giai đoạn (các giai đoạn này có thể gối lên nhau)
Cầm máu: diễn ra ngay sau khi bị thương, nút tiểu cầu được hình thành và diễn ra hiện tượng co mạch. Sau đó, khối máu đông sẽ phát triển để bít vết thương lại.
Viêm: giai đoạn này diễn ra trong từ 2 đến 3 ngày đầu sau khi bị thương, dẫn đến sưng nề ở bờ vết thương. Bạch cầu loại bỏ các mô hoại tử và kiểm soát được nhiễm trùng.
Tăng sản: bắt đầu từ 2 hoặc 3 ngày sau khi bị thương và kéo dài từ 2 đến 4 tuần, những tế bào cấu trúc tên là Nguyên bào sợi tăng sản vào bên trong vết thương và sản xuất ra những protein cấu trúc như glycosaminoglycan, collagen và elastin. Những mao mạch mới được hình thành trong giai đoạn này, và những tế bào biểu mô di chuyển ngay qua đỉnh của vết thương. Người ta gọi khu vực mà giai đoạn này đang diễn ra là "mô hạt"
Tái tổ chức: sau khi giai đoạn tăng sản bắt đầu giảm hoạt động, những mao mạch mới teo lại và collagen chuyển từ type III sang type I và được sắp xếp lại để chịu được sức căng tốt nhất. Những nguyên bào sợi cơ gây ra sự co cứng sẹo. Sức bền của khu vực bị thương được tăng lên gần bằng 80% so với bình thường trong suốt quá trình này trong vòng 1 năm. Vì lực tác động lên vết thương có tác dụng định hướng cho quá trình tái tổ chức nên để có kết quả tốt nhất thì lực tác động nên đi theo 1 trục (chỉ tác động theo 1 hướng nhất định).
Lành vết thương nguyên phát là khi 2 mép vết thương được đưa sát lại với nhau một cách gọn gàng. Nếu vết thương lành thứ phát, có nghĩa là quá trình lành diễn ra từ dưới đáy vết thương đi lên, thì sẽ mất nhiều thời gian hơn và có khả năng cho kết quả xấu về mặt thẩm mỹ. Quá trình lành nguyên phát được hoãn lại trong trường hợp không thích hợp để đóng vết thương sớm và cho phép giai đoạn lành thứ phát diễn ra trước khi vết thương được đóng lại. Mục tiêu của khâu vết thương là nẹp các mép vết thương vào với nhau ở tư thế tốt nhất để quá trình lành nguyên phát trực tiếp có thể diễn ra. Nếu dùng áp lực khâu 2 mép vết thương lại, chỉ khâu sẽ đóng vai trò như một dây thòng lọng gây thiếu máu cục bộ ở mô.
Chuẩn bị và tiếp cận
Khi đóng vết thương thì trước tiên là cần phải tiếp cận nó. Nhiều vết thương đơn giản có thể tự lành mà không cần phải can thiệp gì cả. Chỉ khâu có tác dụng như là một cái nẹp để giữ vết thương ở vị trí tốt nhất có thể hơn là kéo chúng lại với nhau. Nếu như bạn đánh giá rằng cần sử dụng nhiều áp lực để đóng vết thương trực tiếp thì nên hỏi ý kiến bác sĩ thẩm mỹ hoặc đóng vết thương nguyên phát trì hoãn.
Có nhiều dụng cụ thích hợp để đóng vết thương, vd như keo, đinh ghim, và chỉ khâu. Trong phạm vi bài viết này chúng ta chỉ tập trung đến chỉ khâu, tuy nhiên cũng có những biện pháp thay thế cũng được ứng dụng trong một số chuyên khoa. Chẳng hạn như đối với nhi khoa thì người ta thường dùng keo ở vết thương đầu để tránh làm cho trẻ bị khủng hoảng khi thấy mình bị những đường may trên đầu.
Vết thương có thể được xem như là 1 điều khủng khiếp và nó thu hút sự chú ý ngay lập tức. Tuy nhiên, đối với những vết thương lớn, luôn luôn phải nghĩ đến đường thở, hô hấp và tuần hoàn trước, và chắc chắn rằng vết thương là một tổn thương hoàn toàn tách biệt.
Trước khi khâu, phải chắc chắn rằng bệnh nhân được gây tê đủ (cả cục bộ lẫn toàn thân). Rửa vết thương và loại bỏ những dị vật và những mô không thể sống được hoặc những mô nhiễm trùng (cắt lọc). Sự cắt lọc đặc biệt quan trọng do mô chết thì chẳng những không thể lành được mà còn đóng vai trò là nguồn gây ra nhiễm trùng. Cần phải kiểm tra tình trạng nguyên vẹn của những cấu trúc sâu bên trong đối với bất kỳ vết thương nào. Những tổn thương liên quan đến gân cơ, dây chằng, thần kinh và nội tạng nên được chuyển đến những bác sĩ chuyên khoa thích hợp để tiếp cận và giải quyết. Các bờ vết thương cần phải được cung cấp máu tốt và tránh nhiễm trùng để có thể lành lại được. Cần phải tuân thủ tuyệt đối nguyên tác vô trùng. Nên trì hoãn đóng vết thương nguyên phát nếu như có phù nề hoặc nghi ngờ về khả năng sống của mô. Những yếu tố hệ thống, chẳng hạn như dinh dưỡng kém, tiểu đường, bệnh màng ngoài tim và corticoid có thể làm chậm quá trình lành vết thương.
Bảng 1: Chuẩn bị và tiếp cậnMũi khâu đơn
- Đây có phải là vết thương tách biệt hay không?
- Có phải tất cả những cấu trúc sâu bên trong đều không bị ảnh hưởng?
- Đã loại bỏ hết các mô chết chưa?
- Vết thương này có thích hợp để đóng ngay lập tức không?
- Có phải khâu vết thương là cách tốt nhất để đóng vết thương hay không?
- Đã gây tê vết thương chưa?
- Đã có dụng cụ đúng chưa? (dụng cụ và loại chỉ đúng)
- Tuân thủ nguyên tắc vô trùng tuyệt đối có lợi hay không?
- Đã có băng thích hợp để bao phủ và bảo vệ vết thương chưa?
Đây là kỹ thuật được dạy cho hầu hết các sinh viên và thường được dùng để đóng vết thương. Nó có ưu điểm là có thể thực hiện nhanh chóng và tương đối dễ dàng, và thường cho một kết quả tương đối về mặt thẩm mỹ. Tuy nhiên nó thường là xấu và có thể gây tổn thương kéo dài cho bệnh nhân nếu như không được chăm sóc. Nó được biết đến dưới cái tên "mũi khâu gián đoạn" vì cần vài mũi khâu riêng biệt để đóng vết thương.
Kỹ thuật
Khi khâu thì lớp sâu nên được đóng ở phía dưới nếu cần thiết. Bấy kỳ khoảng hở nào ở mô dưới sâu đều có thể gây ra nhiễm trùng. Cần phải chắc chắn vết thương ngưng chảy máu vì nếu như khối máu tụ hình thành thì nó sẽ đóng vai trò như là một chướng ngại vật giữa 2 mép vết thương và là nguồn của ổ nhiễm trùng. Sử dụng kềm mang kim ở những nơi có thể để hạn chế tối thiểu nguy cơ bị kim đâm. Hai mép da được đặt cạnh nhau một cách chính xác và không phải dưới áp lực quá mức cần thiết. Nếu như dùng kìm để kéo các mô thẳng hàng thì nên sử dụng nhẹ nhàng, nên đóng kìm lại và thúc các mép da lại thì tốt hơn là mở kìm ra và kẹp chúng lại với nhau. Mặt trong da thì rất mỏng manh và không có lớp tế bào sừng bảo vệ và cũng là nơi cung cấp máu giàu nhất. Do đó, làm tổn thương da có thể làm suy giảm quá trình lành vết thương. Mũi khâu da nên nhẹ nhàng từ trong ra ngoài mép da để lớp sâu sống được và có thể phục hồi, ngược lại những lớp trên bề mặt hầu hết là những tế bào sừng đã chết.
Nhân dịp này ôn lại giải phẫu-sinh lý về da chút xíu:
Da có 3 lớp: lớp biểu bì (epidermis), lớp hạ bì (dermis) và mô dưới da (subcutaneous tissue).
- Lớp biểu bì: nằm ở ngoài cùng, có 5 lớp tính từ dưới lên trên như sau:
- Lớp hạ bì: có 3 loại mô collagen, elastic tissue, reticular fibers phân bố đều từ trên xuống dưới. Lớp này bao gồm 2 lớp nhỏ:Ai nhớ mấy cái này dịch dùm mình sang thuật ngữ Y Khoa của VN, học lâu quá chữ thầy trả thầy hết rồi
- Stratum basale (??)
- Stratum spinosum (Lớp tế bào gai)
- Stratum granulosum (Lớp tế bào hạt)
- Stratum licidum (??)
- Stratum corneum (Lớp tế bào sừng): lớp này nằm ở ngoài cùng, là những tế bào chết, dẹt và sẽ thay mới hoàn toàn sau mỗi 2 tuần.
Các tế bào đặc biệt của lớp này: melanocyte sản xuất ra melanin, các tế bào Langerhans có tác dụng miễn dịch và các tế bào Merkel chưa rõ chức năng.
- Mô dưới da: gồm mô mỡ và mô liên kết chứa các mạch máu và dây thần kinh lớn hơn, đóng vai trò quan trọng trong việc điều nhiệt của da và cơ thể.Các tế bào và cấu trúc đặc biệt của lớp này:
- Lớp trên (papillary layer): gồm các sợi collagen
- Lớp dưới (reticular layer): dày hơn, gồm các sợi collagen dày sắp xếp song song với bề mặt da.
- Nang lông: có các cơ dựng lông ở mỗi nang.
- Tuyến nhờn (sebaceous, tiết dầu) và tuyến apocrine (tiết mùi) liên kết với nang lông.
- Tuyến mồ hôi: không có liên kết với nang lông
- Mạch máu và dây thần kinh (dẫn truyền cảm giác đau, ngứa và nhiệt)
- Ngoài ra còn có một số tế bào thần kinh đặc biệt là Meissner's và hạt Vater-Pacini dẫn truyền xúc giác và áp lực.
Như vậy theo mình nghĩ thì các mạch máu ở lớp hạ bì là thủ phạm chính làm cho máu rỉ rỉ ra ở các vết thương nhỏ, có thể tự cầm được mà không cần can thiệp. Còn các mạch máu ở mô dưới da là thủ phạm chính gây máu me bê bết cho các vết thương (dĩ nhiên mình không tính đến các mạch máu lớn, vì chấn thương mà có ảnh hưởng đến các mạch máu lớn lại là một vấn đề khác rồi, không bàn ở topic này được
), khi khâu vết thương, ép các mép vết thương lại với nhau tạo ra áp lực làm cầm máu ở các mạch máu này. Khâu vết thương là một nghệ thuật và người khâu cũng là một nghệ sĩ.
Sử dụng chỉ đơn vì nó sẽ không kéo mô nhiều như là chỉ bện. Có nhiều cách khác nhau để bắt đầu và kết thúc mũi khâu, nhưng cách thông thường là dùng chỉ không tan đi vào ở đỉnh của vết thương và thắt nút chỉ tan ở dưới da. Đâm kim song song với bờ vết thương và đi qua hạ bì. Chú ý để bảo đảm rằng tất cả những mũi khâu đều nằm ở cùng mặt phẳng dọc nếu không thì bờ vết thường sẽ trở nên không thẳng hàng và lành xấu. Những vết thương dài nên để thòng lọng ra ngoài.
Mũi Barron và mũi khâu 3 góc
Được dùng ở những vết thương có 1 bờ dễ nát hoặc nút thắng không thể được đặt ở 1 phía (chẳng hạn như núm vú). Nó là sự kết hợp giữa mũi đệm và mũi dưới da.
Một biến thể khác được dùng để đóng các góc được tạo bởi một vài vết đứt khác nhau có tên là mũi khâu 3 góc.
Những biến chứng và cách hạn chế
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có thể xảy ra nếu như không tuân thủ đúng nguyên tắc vô trùng hoặc từ nhiễm trùng bệnh viện. Vết thương cần được cắt lọc một cách thích đáng để loại bỏ những mô nhiễm, và cần phải được rửa hoặc làm sạch đối với những vết trầy da dưới gây tê (nếu cần thiết).
Vết xăm
Đây là biến chứng hiếm gặp do sử dụng chỉ nhuộm, cách tốt nhất là tránh sử dụng các loại chỉ nhuộm trên da. Những nguyên nhân khác là do chất bẩn và sạn. Những vết trầy cũng là nguyên nhân gây ra vết săm và cần phải làm sạch bằng bản chải kim loại dưới gây tê.
Sẹo
Sự hình thành sẹo là diễn tiến tự nhiên và là kết quả của tất cả các vết thương. Tuy nhiên, sẹo lớn, căng và phình có thể trông rất xấu xí và đôi khi là nguyên nhân của chấn thương tâm lý kể cả khi vết sẹo xem có vẻ chấp nhận được đối với bác sĩ. Sẹo ở quanh khớp có thể gây khó chịu. Do đó việc hạn chế sẹo là rất quan trọng và phải nỗ lực hết mình để thực hiện
Bảng 2: cách tránh gây sẹo xấuMũi khâu đơn tạo ra lực đủ để nẹp vết thương lại tuy nhiên nó lại tạo ra những đường của lực kéo và phản lực có thể gây sẹo xấu. Lý tưởng nhất là sử dụng mũi khâu dưới da để đóng da lại, như vậy sẽ cho kết quả thẩm mỹ hơn.
- Chắc chắn đường rạch da phải đi theo đường giãn áp ở da nếu có thể (những nếp nhăn ở da hoặc những đường tự nhiên của cơ thể là những đường có áp lực thấp và nằm song song với trục của các cơ bên dưới).
- Cắt lọc vết thương, loại bỏ dị vật và rửa.
- Chắc chắn các bờ vết thương không phải chịu áp lực, được cung cấp máu tốt, và có khả năng sống được.
- Đóng vết thương nguyên phát sớm nếu có thể.
- Tránh nhiễm trùng.
- Bảo đảm các mép vết thương được áp tốt lên nhau.
- Bảo đảm những lực tác động lên vết thương chỉ đi theo một hướng và hạn chế những lực theo các hướng khác.
- Hạn chế tổn thương mô khi khâu.
- Khâu gọn gạng và nhẹ nhàng nâng các bờ của vết thương.
- Tránh những chất có thể gây phản ứng mô, VD như khâu chỉ silk trên mặt.
- Chắc chắn vết thương được cố định bằng gạc vô trùng và có thể cả bằng nẹp bằng nhựa dẻo hoặc bó bột nếu cần thiết.
Nứt
Nguyên nhân thường gặp là người khâu thiếu kinh nghiệm. Những nguyên nhân quan trọng khác bao gồm áp lực ở vết thương và nhiễm trùng. Và đây là lý do gây tử vong trong 25% trường hợp. Những biến chứng khác bao gồm vết thương mạn tính và nhiễm trùng ở các cơ quan sâu.
Bảng 3: cắt chỉKhâu vết thương là một kỹ năng quan trọng đối với các sinh viên Y và những bác sĩ trẻ. Có một số điểm quan trọng cần nhớ để khâu hiệu quả và tránh làm tổn thương bệnh nhân:
- Cho thuốc giảm đau đường uống hoặc gây tê cục bộ nếu cần thiết.
- Rửa vết thương bằng dung dịch khử trùng.
- Dùng forcep, kéo tốt, hoặc dao cắt chỉ.
- Để cắt chỉ ở mũi khâu không liên tục, nhấc 1 đầu nhẹ nhàng sau đó cắt ở phía dưới nút thắt.
- Kéo chỉ ngang thì tốt hơn là kéo thẳng ra khoải vết thương, có thể là cho vết thương chảy máu hoặc bị nứt nếu không cẩn thận.
- Nếu như còn nghi ngờ thì dán băng vô trùng hoặc keo dán mô để bảo vệ vết thương sau khi cắt chỉ.
- Thời gian cắt chỉ tùy thuộc vào vị trí của vết thương: mặt (5-7 ngày), da đầu (7-10 ngày), và chi và thân (12-14 ngày).
- Luôn luôn tiếp cận, làm sạch và cắt lọc vết thương trước khi khâu.
- Luôn luôn tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn.
- Khâu gọn gàng.
- Khâu dưới sự giám sát/ hướng dẫn càng nhiều càng tốt trước khi có thể tự làm được một mình
No comments:
Post a Comment